Inscription au packages proposés par La Piste des Oasis pour le 9th Corfu Mountain Utra Trail 110 Km 2-3 Mai 2020 en 5 ou 8 jours Vos coordonnées Les champs marqués d'un * sont obligatoires: 1. Nom*: 2. Prénom*: 3. Date de naissance*: 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 JanvFévrMarsAvrMaiJuinJuilAoutSeptOctNovDéc1901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003 4. Sexe*: Homme Femme 5. Adresse*: Seule l’adresse du contact est nécessaire si plusieurs inscriptions ensemble 6. N° téléphone: 7. Adresse E mail*: 8. Vous êtes*: Coureur Accompagnateur 9. Aéroport de départ*: ParisNiceGeneveAutre Autres villes de départ (si > 8 personnes), merci de spécifier voter souhait dans le champ "Message" plus bas. Tarif à partir de Paris, Nice et Genève. Autres aéroports avec supplément. Votre passeport IMPORTANT : Nom et Prénom doivent correspondre à ceux rentrés dans le formulaire d'inscription. Si vous n'avez pas encore de passeport, vous pouvez remplir ce paragraphe plus tard. 10. N° Passeport : 11. Lieu de délivrance: 12. Date de délivrance: 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 JanvFévrMarsAvrMaiJuinJuilAoutSeptOctNovDéc20102011201220132014201520162017201820192020 13. Date d'expiration: 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 JanvFévrMarsAvrMaiJuinJuilAoutSeptOctNovDéc20202021202220232024202520262027202820292030 Si vous êtes inscrits à un club 14. Nom de la fédération : 15. Numéro de la licence: 16. Date d'obtention: 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 JanvFévrMarsAvrMaiJuinJuilAoutSeptOctNovDéc 200920102011201220132014201520162017201820192020 (joindre photocopie licence en cours) Si vous êtes intégré à une équipe 17. Nom de l'équipe: 18. Nombre de coureurs: A préciser voyage de 5 ou 8 jours 19. Merci de préciser si vous choisissez le package de 5 jours ou celui de 8 jours. Ultra Trail : Renseignements complémentaires 20. Votre taille(Unisexe)* : XSSMLXL(Pour Tee Shirt ou vêtement technique) 21. Assurance annulation en option 30 euros*: Oui Non Pour les concurrents : L’organisation vous demande de lire et de signer cet engagement fait de manière électronique sur notre site internet. Une confirmation vous sera demandée de type « double clic ». Cette signature manuelle d’acceptation de notre règlement permettra alors la confirmation d’inscription pour cette course en 2020 ainsi que de l’engagement indiqué ci après sur l’acceptation des risques relatifs à ce type d’épreuve. Chaque concurrent participe en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette compétition peut occasionner. Les concurrents participant sous leur propre responsabilité, l'organisation décline toute responsabilité en cas de défaillance physique ou d'accident. Conformément à la loi de 1984 sur le sport, l'organisateur a pour obligation de conseiller au participant de contracter une assurance individuelle accident et décès. CAP AU SUD EVASION, l’organisateur de « La Piste des Oasis à Corfou » contracte une assurance dans ce sens pour tous les participants inscrits. Je certifie en cliquant avoir pris connaissance du règlement cité ainsi qu’accepter les risques indiqués à ma participation à « La Piste des Oasis à Corfou » ou si erreur: